PSİKOLOJİK DANIŞMADA SONLANDIRMA Kuramsal Temeller, Klinik Süreç ve Diyaloglarla Uygulama

 

 

 

 

 

PSİKOLOJİK DANIŞMADA SONLANDIRMA

Kuramsal Temeller, Klinik Süreç ve Diyaloglarla Uygulama

 

1. Giriş: Sonlandırmanın Önemi ve Paradoksu

Psikolojik danışma ve psikoterapinin sonlandırılması, klinik uygulamanın en karmaşık ve en az incelenmiş boyutlarından birini oluşturmaktadır. Bir yanda terapötik ilerlemenin kutlandığı, danışanın yetkinleştiği ve ilişkinin anlamlı bir kapanışa kavuştuğu ideal bir tamamlanma tablosu; öte yanda erken bırakmalar, çözümsüz kalan örüntüler ve veda acısının gölgelediği zorlu ayrılıklar yer almaktadır (Wachtel, 2002). Bu iki uç arasındaki geniş spektrumda klinisyen, hem teknik bilgiye hem de olgunlaşmış bir klinik sezgiye ihtiyaç duyar.

Freud'dan bu yana sonlandırma meselesi, psikoterapistlerin zihinlerini meşgul etmektedir. Freud (1937/1964) ünlü "Analizin Sonu ve Sonsuz Analiz" makalesinde analizin ne zaman biteceğini sorgularken aslında insan doğasının değişebilirliğine ilişkin derin bir epistemolojik soruyu da gündeme taşımıştır. Çağdaş araştırmalar ise sonlandırmanın terapötik kazanımların kalıcılığı üzerindeki belirleyici etkisini ortaya koymuş; iyi yönetilen bir sonlandırma sürecinin daha güçlü tedavi çıktılarıyla ilişkili olduğunu göstermiştir (Marx & Gelso, 1987; Roe et al., 2006).

Bu yazı, sonlandırma sürecini kapsamlı biçimde ele almayı; kuramsal çerçeveler, klinik süreç adımları, diyaloglarla zenginleştirilmiş uygulamalı örnekler ve etik boyutlar üzerinden bir sentez sunmayı amaçlamaktadır.

2. Kuramsal Çerçeveler: Farklı Bakış Açıları

2.1 Psikanalitik ve Psikodinamik Perspektif

Psikanalitik gelenekte sonlandırma, danışanın analist figüründen sembolik olarak ayrılmasını; başka bir deyişle aktarım örüntülerinin çözümlenerek daha olgun nesne ilişkilerinin kurulmasını ifade eder. Freud (1937/1964), ideal bir sonlandırma için iki koşul öne sürmüştür: danışanın artık semptomdan mustarip olmaksızın yaşayabilmesi ve analistle aynı seviyede çalışabilme kapasitesine erişmesi. Bu koşullar, sonlandırmanın teknik bir karar olmaktan çok bir olgunlaşma süreci olduğuna işaret eder.

Nesne ilişkileri kuramcıları, özellikle Winnicott (1965) ve Bowlby (1980), sonlandırmayı ayrılık ve kayıp temaları bağlamında değerlendirmiştir. Bowlby'nin bağlanma kuramı çerçevesinde bakıldığında, terapi ilişkisi güvenli bir üs işlevi görmekte; sonlandırma ise danışanın bu üssü içselleştirerek bağımsızlaşmasını simgelemektedir. Bu süreç kaçınılmaz olarak kayıp duygularını ve daha önceki ayrılık deneyimlerini canlandırabilir.

Kohut'un (1977) kendilik psikolojisi açısından sonlandırma, kendilik-nesne gereksinimlerinin azalması ve danışanın öz-düzenleme kapasitesinin güçlenmesiyle bağlantılıdır. İdeal bir sonlandırma, danışanın empatik ihtiyaçlarını karşılayabilecek yeterince iyi çevresel kaynaklar oluşturduğunun analistçe doğrulanmasıyla gerçekleşir.

2.2 Bilişsel-Davranışçı Perspektif

Bilişsel-davranışçı terapi (BDT), sonlandırmayı çoğunlukla daha pragmatik ve zaman sınırlı bir çerçevede ele alır. Beck ve arkadaşları (1979), BDT'nin yapısını başından beri sonlandırmaya yönelik olarak tasarlamış; danışanın kendi kendinin terapisti olmasını temel hedef olarak konumlandırmıştır. Bu yaklaşımda sonlandırma, belirli semptomların giderilmesi ve belirli beceri düzeylerine ulaşılmasıyla belirlenir.

BDT'de sonlandırma sürecinde nüks önleme planlaması merkezi bir yer tutar. Marlatt ve Gordon (1985) tarafından geliştirilen nüks önleme modeli, danışanın yüksek riskli durumları tanımlaması, başa çıkma stratejileri oluşturması ve olası geri dönüşleri felaketleştirmeden ele alabilmesi üzerine yoğunlaşır. Danışana kazandırılan beceri, terapist bağımlılığını azaltırken kendi kendine yardım kapasitesini artırır.

2.3 Hümanistik ve Kişi Merkezli Perspektif

Rogers'ın (1961) kişi merkezli yaklaşımında sonlandırma, danışanın kendi doğasının aktüalizasyon eğilimine güvenmesini yansıtır. Danışan, terapi ilişkisinde koşulsuz kabul, empati ve saydamlık aracılığıyla içsel kaynakları keşfetmiş; sonlandırma ise bu keşfin yaşam pratiğine taşınması anlamına gelir. Rogers için önemli olan, danışanın 'hazır' olduğunda —yani terapisti dış bir referans olarak değil, iç referansına güvenir biçimde— gitmesidir.

Bu perspektifte sonlandırma kararı büyük ölçüde danışandan gelir ya da ortak bir süreçle olgunlaşır. Terapist, danışanın 'ayrılmaya hazır' olduğunu empoze etmez; bunun yerine büyümeyi yansıtır ve seçimi destekler.

2.4 Varoluşçu Perspektif

Yalom (2002), varoluşçu psikoterapide sonlandırmanın ölüm, özgürlük, anlam ve yalnızlık temalarını kaçınılmaz biçimde gündeme getirdiğini ileri sürmüştür. İlişkinin bitmesi, varoluşun geçiciliğini simgeler; bu nedenle sonlandırma yalnızca pratik bir karar değil, var oluşla yüzleşmenin bir vesilesidir. Danışan, bu ilişkinin de tüm ilişkiler gibi geçici olduğunu kabullenmek ve bu kabulden anlam üretmek durumundadır.

Frankl'ın (1963) logoterapisi açısından ise sonlandırma, anlam arayışının terapi odasının dışına taşınmasıyla tamamlanır. İdeal bir sonlandırma, danışanın yaşamının anlam eksikliğini terapist aracılığıyla değil, kendi tercih ve sorumluluklarıyla gidermeye başlamasıyla şekillenir.

2.5 Bütünleştirici ve Ortak Faktörler Perspektifi

Bütünleştirici yaklaşımlar, sonlandırmayı çeşitli kuramsal unsurların bir arada çalıştığı bir süreç olarak değerlendirir. Wampold ve Imel'in (2015) ortak faktörler araştırmaları, terapötik ittifakın, empatinin ve değişim beklentisinin hangi kuramsal çerçeveden bakılırsa bakılsın sonuç üzerinde en güçlü etkiye sahip olduğunu ortaya koymuştur. Bu perspektiften sonlandırma, pekiştirilmiş ittifakın ve danışanın özgüveniyle sonuçlandığı bir köprü olarak işlev görür.

Tablo 1. Kuramsal Yaklaşımların Sonlandırmaya Bakışı

Kuramsal Yaklaşım	Sonlandırma Kriteri	Temel Süreç	Potansiyel Zorluk
Psikanalitik	Aktarım çözümlendi, semptomlar geriledi	Kayıp ve ayrılık çalışması	Süresiz uzayabilme riski
Bağlanma Kuramı	Güvenli baz içselleştirildi	Ayrılık entegrasyonu	Erken bırakma kaygısı
BDT	Hedef semptomlar yok oldu, beceriler kazanıldı	Nüks önleme planı	Mekanik kapanış hissi
Kişi Merkezli	Danışan içsel referansa güveniyor	Özerklik ve büyüme onayı	Yapısızlık riski
Varoluşçu	Anlam ve sorumluluk sahiplenildi	Geçicilik kabulü	Varoluşsal kaygı yoğunlaşması
Bütünleştirici	Kişisel hedeflere ulaşıldı	Ortak faktörler entegrasyonu	Çerçeve belirsizliği

Not. Tablo, ilgili kaynaklardan derlenerek oluşturulmuştur.

3. Sonlandırmanın Zamanlaması ve Kriterleri

Sonlandırmanın "ne zaman" gerçekleştirileceği klinik uygulamanın en hassas kararlarından biridir. Bu konuda kesin ve evrensel bir standart yoktur; ancak araştırmalar bazı klinisyen-danışan uyum göstergelerinin güvenilir rehberlik sağladığını ortaya koymaktadır.

3.1 Sonlandırma Göstergeleri

Gelso ve Johnson (1983) sonlandırmayı belirleyecek göstergeleri sistemli biçimde incelemiş; semptom hafiflemesinin tek başına yeterli olmadığını, işlevselliğin ve ilişkisel kapasitenin de değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamıştır. Maholick ve Turner (1979) ise kapsamlı bir sonlandırma ölçeği geliştirmiş; danışanın terapi öncesi belirlenen hedeflere ulaşması, semptomların azalması, problem çözme becerisinin artması ve yaşam doyumunun iyileşmesi gibi çok boyutlu kriterleri önermiştir.

Sonlandırmaya Hazırlık: Temel Göstergeler

1. Başvuru şikayetleri belirgin biçimde azalmış ya da tamamen yok olmuştur.

2. Danışan, terapistin yönlendirmesine daha az ihtiyaç duymakta; sorunları bağımsız biçimde ele alabileceğini ifade etmektedir.

3. Terapötik ilerleme, seans içi çalışmadan seanslar arası pratiğe dönüşmüştür.

4. İlişkisel işlevsellik (iş, aile, sosyal çevre) iyileşmiştir.

5. Danışan, bitmekte olan ilişkiyi duygulanımsal düzlemde işleyebilmektedir.

6. Terapist aktarımı (idealizasyon ya da olumsuz aktarım) büyük ölçüde çözümlenmiştir.

 

3.2 Planlı ve Planlanmamış Sonlandırma

Literatürde sonlandırma iki temel türde ele alınır: planlı (mutual) ve planlanmamış (unilateral) sonlandırma. Planlı sonlandırma; terapist ve danışanın birlikte kararlaştırdığı, belirli bir süreçle yönetilen ve genellikle daha olumlu çıktılarla ilişkilendirilen sonlandırma biçimidir (Gelso & Woodhouse, 2002). Planlanmamış sonlandırma ise danışanın tek taraflı olarak terapiyi bırakması ya da terapistten kaynaklanan zorunluluklarla (kurumsal değişim, terapi limiti, hastalık vb.) oluşan sonlandırmayı kapsar.

Swift ve Greenberg (2012), erken (premature) sonlandırmayı kapsamlı biçimde incelemiş; tüm terapi vakalarının yaklaşık %20'sinin danışanın tek taraflı kararıyla sona erdiğini ve bu durumun daha düşük tedavi kazanımlarıyla ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. Erken sonlandırmanın önlenmesi, sonlandırma araştırmalarının odak noktalarından biri haline gelmiştir.

4. Sonlandırma Sürecinin Klinik Aşamaları

Sonlandırma süreci, tek bir seans içinde tamamlanan bir olay değil; genellikle birden fazla seans yayılan, hazırlık gerektiren ve ardından gelen yansıma dönemini de kapsayan dinamik bir süreçtir. Roe ve arkadaşları (2006) sonlandırma sürecini dört işlevsel aşamaya ayırmıştır: hazırlık, duygulanımsal işleme, değişimlerin pekiştirilmesi ve vedalaşma.

4.1 Hazırlık Aşaması: Sonlandırmayı Konuşmak

İyi yönetilen bir sonlandırma, terapinin ortasında başlar. Terapist, ilerleyişin değerlendirildiği orta dönem seanslarda sonlandırmayı açıkça gündeme taşıyarak danışanın tepkilerini keşfetmek için zemin hazırlar. Bu noktada zamanlama kritiktir: sonlandırmanın çok erken gündeme gelmesi gereksiz bir kaygıya neden olabilirken, çok geç konuşulması yeterli hazırlık süresini ortadan kaldırabilir.

Diyalog 1: Sonlandırmayı İlk Kez Gündeme Taşıma Danışman: Meryem Hanım, bugün seansımızı açarken bir şeyi sizinle konuşmak istiyorum. Birlikte çalışmaya başladığımızdan bu yana dört ay geçti. Son birkaç seanstaki değişimlerinize bakıldığında —hem ilişkilerinizde hem de kendinizle kurduğunuz ilişkide— gerçekten önemli bir yol kat ettiğinizi görüyorum. Bu bağlamda birlikte terapiyi sonlandırmayı ne zaman ve nasıl yapabileceğimizi düşünmeye başlamamızın zamanı gelmiş olabilir. Bunu duyduğunuzda içinizde ne oluyor?   Danışan: Açıkçası... biraz endişe duyuyorum. Yani her şey iyi gidiyor gibi hissediyorum ama ya tekrar eskiye döner miyim diye korkuyorum.   Danışman: Bu kaygı çok anlamlı ve son derece sık duyduğum bir şey. 'İyi hissedersem zaten terapiye gitmem gerekmez, ama ya duraksarsam?' gibi bir ikilem gibi geliyor. Şunu merak ediyorum: Bu ilerlemenin sizden mi, yoksa burada olmaktan mı kaynaklandığını nasıl değerlendiriyorsunuz?   Danışan: Aslında... çoğunun benden geldiğini fark ediyorum. Siz burada sorular sordunuz ama cevapları ben buldum.   Danışman: Tam olarak bunu sormak istiyordum. Bu farkındalığınız çok değerli. O zaman belki birkaç seans içinde birlikte bu köprüyü kurmayı düşünelim — hem ne kazandığınızı somutlaştıracak hem de olası zorluklara karşı bir plan hazırlayacağız.

 

Bu diyalogda terapistin yaptığı şey, sonlandırmayı bir kayıp olarak değil, büyümenin doğal bir sonucu olarak çerçevelemektir. Danışanın kaygısı reddedilmeden karşılanmakta; yetkinlik atıfları (cevapları ben buldum) güçlendirilerek içsel yükleme teşvik edilmektedir. Bu yaklaşım, Bandura'nın (1977) öz-yeterlilik kuramıyla örtüşmektedir: danışanın başarıyı kendi davranışına atfetmesi, değişimin kalıcılığını artıran en güçlü değişkendir.

4.2 Duygulanımsal İşleme Aşaması

Sonlandırma süreci, özellikle daha uzun süreli ve daha yoğun terapötik ilişkilerde kaçınılmaz biçimde duygulanımsal bir boyut taşır. Danışanlar; üzüntü, minnet, öfke, boşluk ya da rahatlama gibi birbirine karışmış duyguları deneyimleyebilir. Quintana (1993), bu karmaşık duygu örüntüsünü "sonlandırma duygulanımı" (termination affect) olarak adlandırmış ve bunun normal, hatta işlevsel bir süreç parçası olduğunu vurgulamıştır.

Diyalog 2: Veda Duygularını İşleme Danışan: Bugün buraya gelmek garip hissettirdi. Son seanstan önce son seans... Bazen 'acaba burayı kaybetmek mi istiyorum?' diye soruyorum kendime.   Danışman: Bu çok dürüst ve cesur bir gözlem. Bir parçanızın bu ilişkiyi bırakmak istemediğini söylüyor, değil mi? Bunu biraz daha açabilir misiniz — burayı bırakmak konusunda ne hissediyorsunuz?   Danışan: Aslında beni en çok korkutan şu: burası çok güvenli bir yer gibi geldi. Dışarıda bazen insanlarla bu kadar açık olamıyorum.   Danışman: Evet, bu gerçekten önemli bir şey. Bu güvenli alan... Sizce bu güven, bu odadan mı geliyor, yoksa artık sizin içinizde mi taşıdığınız bir şey?   Danışan: Hmm... dışarıda da bazen o hissi yaratabiliyorum artık. Özellikle eski arkadaşımla konuşurken, o güveni hissettim geçen hafta.   Danışman: Bu tam olarak anlatmak istediğim şey. Siz bu güvenli alanı artık taşınabilir hale getirdiniz. Bu oda bir başlangıçtı; devam eden yolculuk sizinle birlikte gidiyor.

 

Bağlanma kuramı perspektifinden değerlendirildiğinde bu diyalog, danışanın güvenli bağlanma deneyimini içselleştirdiğini ve "iç çalışma modeli"nin daha güvenli bir örüntüye doğru yeniden yapılandığını yansıtmaktadır (Bowlby, 1988). Terapistin dışarıdaki ilişkilere yönelik sorusu, bu içselleştirmeyi somutlaştırmaya ve danışanın kendi kapasitesini fark etmesine zemin hazırlamaktadır.

4.3 Kazanımların Pekiştirilmesi Aşaması

Sonlandırma sürecinin belki de en pratik boyutu, terapötik kazanımların anlamlandırılması ve güçlendirilmesidir. Bu aşamada terapist ve danışan birlikte terapinin başından bugüne yapılan yolculuğu gözden geçirir; hangi değişimlerin gerçekleştiğini, neyin bu değişimleri sağladığını ve ilerleyen dönemde olası güçlüklerin nasıl yönetileceğini konuşurlar.

Diyalog 3: Terapötik Yolculuğu Gözden Geçirme Danışman: Bugün birlikte biraz geriye bakabilir miyiz? Terapiye başladığınızda nelerle gelmiştiniz — o Ahmet'i hatırlıyor musunuz?   Danışan: Vay be... O Ahmet çok farklıydı. Sürekli 'yeterli değilim' diyordu kendine. Patronun her eleştirisinden sonra günlerce iş yapamıyordu.   Danışman: Şimdi aynı durumla karşılaştığınızda ne oluyor?   Danışan: Hâlâ iğneleniyorum tabii. Ama artık o duyguyu fark ediyorum, 'işte bu eski ses!' diyorum. Ve çoğunlukla birkaç saatte geçiyor.   Danışman: Bu küçük bir değişim değil. Haftalarca süren bir örüntüyü saatlere indirdiniz. Ve bu değişimi siz yarattınız. Bu süreçte kendiniz için ne öğrendiniz?   Danışan: Şunu öğrendim: duygularım beni yönetmek zorunda değil. Ve geçmişim kaderim değil.   Danışman: Bunu bir yere not almanızı öneririm. Bu, terapi boyunca öğrendiğiniz en önemli şeylerden biri.

 

4.4 Nüks Önleme ve Geleceği Planlama

Özellikle BDT ve dışavurumcu yaklaşımlarda nüks önleme planlaması, sonlandırma sürecinin ayrılmaz bir parçasıdır. Marlatt ve Gordon (1985) nüks önlemenin üç bileşenini tanımlamıştır: yüksek riskli durumların öngörülmesi, başa çıkma yanıtlarının geliştirilmesi ve gerilemeyi felaketleştirmeden değerlendirme yetisi. Bu çerçevede terapist ve danışan, somut ve kişiselleştirilmiş bir "kriz planı" ya da "güvenlik ağı" hazırlar.

Diyalog 4: Nüks Önleme Planı Hazırlama Danışman: Şimdi birlikte bir düşünce deneyi yapalım istiyorum. Diyelim ki üç ay sonra kendinizi yeniden o eski dönemdeki gibi hissettiniz — yani patron eleştirisi, 'yeterli değilim' sesi, iş yapamama hali. Ne yapardınız?   Danışan: Umarım olmaz ama... sanırım önce fark edeceğimi düşünüyorum. Eskiden fark edemezdim bile.   Danışman: Bu zaten kritik bir avantaj. Peki fark ettikten sonra?   Danışan: Muhtemelen düşünce günlüğüme geri dönerim. Ya da Selin'i ararım — o beni iyi tanıyor artık.   Danışman: Harika. Güvendiğiniz biri var, bir aracınız var. Peki bunlar işe yaramazsa — en kötü senaryoda — ne yaparsınız?   Danışan: Sanırım... tekrar bir uzmanla görüşmeyi düşünürüm. Bunu zayıflık olarak görmemeyi öğrendim artık.   Danışman: Bu belki de bugün söylediğiniz en önemli şeydi. Yardım istemek, geri dönüş değil; ilerleyişin devamı. Bunları bir kâğıda yazalım mı, 'Benim güvenlik ağım' diye bir liste?

 

4.5 Son Seans: Vedalaşma Ritüeli

Son seans, terapötik sürecin tamamlanmasının sembolik ve duygusal olarak onaylandığı bir vedalaşma ritüeline dönüşür. Greenberg (2002), son seansın özgün duygusal yükünü vurgulamış; seans boyunca hem büyüme hem de kayıp temalarının eş zamanlı işlenmesinin gerektiğini belirtmiştir. Bu seansta terapist, ilişkiye dair kendi duygu ve düşüncelerini uygun ölçüde paylaşabilir; bu şeffaflık, ilişkinin karşılıklı insani boyutunu onaylar.

Diyalog 5: Son Seans — Veda Danışan: Bugün burada olmak gerçekten garip. Bir son mu, yoksa başlangıç mı bilmiyorum.   Danışman: Belki ikisi de. Buradaki çalışmanın bitmesi evet; ama sizinle birlikte taşıdığınız şeyin başlangıcı da aynı zamanda. Ben bu süreci sizinle yaşamış biri olarak şunu söyleyebilirim: Burada gördüğüm cesareti kolay kolay unutmam. Bu yolculuğun bir parçası olmak benim için de anlamlıydı.   Danışan: Teşekkür etmek istiyorum... ama 'teşekkür ederim' kelimesi yetmez gibi hissettiriyor.   Danışman: Teşekkür etmenize gerek yok, Ahmet Bey. Çünkü bu işi siz yaptınız. Ben sadece birlikte düşündüğümüz bir ortam oldum. Geri adım attığınızda ve 'Neden başardım?' diye sorduğunuzda, cevap sizde.   Danışan: İleride tekrar görüşebilir miyiz?   Danışman: Elbette. Terapinin kapısı açık. Tekrar gelmek zayıflık değil; bilgelik. Şimdilik ama... gidin, o hayata adım atın.

 

5. Erken Sonlandırma: Klinik Bir Zorluk

Erken (premature) sonlandırma, tedavi sürecinin tamamlanmadan sona ermesi anlamına gelir. Swift ve Greenberg (2012), 669 çalışmayı kapsayan meta-analizlerinde erken sonlandırma oranını ortalama %19,7 olarak belirlemiştir. Bu oran, ciddi bir klinik sorun olmakla birlikte, araştırmacıların yalnızca son on yılda sistematik olarak ele almaya başladığı bir alandır.

Erken sonlandırmanın nedenleri çok boyutludur. Danışan kaynaklı faktörler arasında klinisyenle ittifak kopukluğu, pratik engeller (maddi güçlük, ulaşım sorunu), semptomlarda anlık rahatlama yaşandığında sürecin gereksiz hissedilmesi ve değişime hazırbulunuşluğun yetersizliği sayılabilir. Terapist kaynaklı faktörler arasında ise ittifak onarımındaki güçlükler, teknik hatalar ve danışanın kültürel bağlamına yetersiz duyarlılık öne çıkmaktadır (Norcross & Lambert, 2011).

Diyalog 6: Erken Sonlandırma Belirtilerini Fark Etme ve Ele Alma Danışan: [3. seansta] Aslında çok meşgulüm son dönemde. Belki bir süre ara versek daha iyi olur.   Danışman: Bunu duyduğumda bir yandan 'evet, hayat bazen yoğun olabiliyor' diyorum; öte yandan merak ediyorum — son iki seansta konuştuklarımızla bir bağlantısı var mı bu duygunun?   Danışan: [sessizlik] Bilmiyorum... belki biraz ağır geldi geçen seferki konu.   Danışman: Teşekkür ederim bunu söylediğiniz için. Bu çok önemli bir geri bildirim. Geçen hafta annenizle ilgili o konuya girdiğimizde, sanki bir şey zorlaşmıştı. Bu benim de dikkatimden kaçmamıştı. Belki bugün o hızı biraz yavaşlatabilir, ne kadar ilerlemek istediğinize birlikte karar verebiliriz.   Danışan: Yani siz anlamışsınız... Evet, o konu çok büyük geldi bana.   Danışman: Büyük gelmesi gayet normal. Ve bu, tam da çalışabileceğimiz anlamına geliyor. Ama şunu bilmenizi istiyorum: burası sizin hızınızda ilerleyen bir yer. Hiçbir şeye hazır olmadan girmeniz gerekmiyor.

 

Bu diyalogda terapistin ittifak kopukluğunu onarma (alliance rupture repair) becerisi ön plana çıkmaktadır. Safran ve Muran (2000) ittifak onarımını, terapistin dönüşlü farkındalık (metacommunication) aracılığıyla ilişkisel kopukluğu ismi koyarak konuşması olarak tanımlamış; bu sürecin terapinin sürdürülmesinde ve sonuçların iyileştirilmesinde kritik bir role sahip olduğunu göstermiştir.

6. Zorunlu Sonlandirma Senaryoları

Her sonlandırma ideal koşullarda planlı ve karşılıklı olmaz. Bazı durumlarda terapist ya da kurumsal koşullar sonlandırmayı zorunlu kılar: terapistin kurumdan ayrılması, staj/eğitim döneminin bitmesi, terapistin hastalığı ya da ölümü, danışanın başka bir şehre taşınması ya da sigorta limitlerinin tükenmesi. Bu tür sonlandırmalar hem danışan hem terapist için derin bir güçlük kaynağı olabilir.

6.1 Terapistin Kurumdan Ayrılması Durumu

Internship ve eğitim dönemlerinde en sık karşılaşılan senaryo budur. Baum (2007), bu tür zorunlu sonlandırmaların danışanlar için özellikle terk edilme örüntüleri olan bireylerde travmatik etkiler yaratabileceğini; ancak iyi yönetildiğinde bu sürecin bizzat terapötik bir çalışma zeminine dönüşebileceğini vurgulamıştır.

Diyalog 7: Zorunlu Sonlandırma — Terapistin Kurumdan Ayrılması Danışman: Bugün sizinle paylaşmam gereken zor bir haber var. Staj sürem ayın sonunda tamamlanıyor ve bu kurumda çalışmam bitiyor. Bu, birlikte çalışmamızın da sonuna geliyor demek.   Danışan: [uzun bir sessizlik] Neden bana söylemediniz daha önce?   Danışman: Haklısınız. Bu bilgiyi daha önce paylaşmam gerekirdi. Bu konuda sizi hazırlamamış olmak bir eksiğimdi ve bunun için özür dilerim. Şu anda içinizde ne var?   Danışan: Sinirli olduğumu söylesem... aslında alışkın gibi hissediyorum. Sanki hep herkes gidiyor.   Danışman: Bu çok önemli bir şey söylediniz. 'Herkes gidiyor.' Bu duygu, daha önce hayatınızda da yaşadığınız bir şeyi mi hatırlatıyor?   Danışan: Babam. Hep gidiyordu. Ve hiç dönmüyordu.   Danışman: Ve şimdi ben de gidiyorum. Bu gerçekten çok zor. Farkı şu ki, ben gittiğimde onaylanmış, tanınmış ve devredilmiş bir insan olarak gidiyorum. Sizi buradaki yeni terapistinize, hakkınızda gerçekten anlayan biriyle sürdürmeniz için bağlantı kuruyorum.

 

Bu senaryo, terapistin bir hatayı kabul ettiği nadir klinik durumlardan birini örneklemektedir. Beck ve arkadaşları (2004) terapötik ilişkide şeffaflığın ve terapist özür dilemesinin uygun kullanımının ittifakı güçlendirdiğini; öte yandan bu nitelikteki zorunlu sonlandırmaların, danışanın erken bağlanma örüntüleriyle bağlantı kurma fırsatı sunduğunu belirtmiştir.

7. Yeniden Başvuru (Return to Therapy)

Sonlandırma, psikolojik danışmanlık ilişkisinin mutlaka kalıcı bir sonu anlamına gelmez. Araştırmalar, birçok danışanın terapiyi belirli dönemlerde yeniden gereksinim duyduğunda geri döndüğünü göstermektedir. Cummings ve Sayama (1995) "intermittent (aralıklı) terapi" modelini önermiş; bu modelde terapi, hayat döngüsünün farklı noktalarında ihtiyaç duyulan dönemlerde ziyaret edilen bir kaynak olarak konumlandırılmaktadır.

Yeniden başvuru, başarısızlık değil; sağlıklı yardım arama davranışının göstergesidir. Terapist, sonlandırma sürecinde bunu açıkça ifade ederek danışanda "tekrar gelirse kötü bir şey olur" ya da "terapiste ihtiyacım varsa başarısız oldum" gibi işlevsel olmayan inançların oluşmasını önleyebilir (Lambert, 2013).

8. Sonlandırmanın Etik Boyutları

Sonlandırma süreci, etik sorumluluklarla derinden iç içe geçmiştir. Amerikan Psikoloji Derneği (APA, 2017) etik ilkeleri, terapistin danışanı yeterli zaman öncesinde sonlandırma konusunda hazırlaması, hizmet alımına devam edebileceği kaynaklar hakkında bilgilendirmesi ve terk etme (abandonment) davranışından kaçınması gerektiğini açıkça düzenlemektedir.

APA Etik İlkeleri Çerçevesinde Sonlandırmada Temel Yükümlülükler

• Danışanı terapi sonlandırılmadan önce yeterli süre öncesinde bilgilendirmek

• Danışanın hizmet ihtiyacının devam ettiği durumlarda uygun bir referans/yönlendirme sağlamak

• Mali, kişisel ya da kurumsal nedenlerle danışanı terk etmemek

• Kriz durumlarında bile güvenli bir geçiş planı oluşturmak

• Sonlandırma kararını danışanın en iyi çıkarı (best interest) temelinde almak

Kaynak: American Psychological Association (2017). Ethical principles of psychologists and code of conduct.

 

Özellikle tartışmalı bir etik alan, yeterince iyileşmeyen ya da terapi sürecinde ilerleyemeyen danışanların sonlandırılmasıdır. Pope ve Vasquez (2016) bu durumu "terapötik çıkmaz (therapeutic impasse)" olarak adlandırmış; terapistin danışanı başka bir uzmana yönlendirme sorumluluğunun hem etik hem de klinik bir zorunluluk olduğunu vurgulamıştır. Yönlendirme, terk etmek değil; daha uygun bakıma köprü kurmaktır.

9. Sonlandırmada Karşıaktarım

Sonlandırma yalnızca danışanı değil, terapisti de etkiler. Özellikle uzun süreli vakalarda terapistin yaşadığı üzüntü, pişmanlık ya da danışanı "bırakmaktan" duyduğu suçluluk duygusu —karşıaktarım bağlamında değerlendirildiğinde— hem normaldir hem de klinisyen açısından öz-farkındalık gerektiren bir alandır (Hayes et al., 2011).

Gelso ve Hayes (2007) karşıaktarımın yönetimi için beş bileşenli bir model önermiştir: (1) öz-entegrasyon (klinisyenin kendi çözümsüz çatışmalarının farkındalığı), (2) empati, (3) öz-farkındalık, (4) kavramsal çerçeve, (5) kendini izleme becerisi. Bu bileşenler, sonlandırmada klinisyenin kendi duygusal yanıtlarını işlemesini ve bunları danışanın aleyhine çalıştırmamasını sağlar.

Diyalog 8: Terapistin İç Diyaloğu — Karşıaktarım Farkındalığı (Süpervizyon Örneği) Terapist: Hocam, Lale ile sonlandırmayı konuşmam gerekiyor ama bir türlü başlatamıyorum. Her seans 'bu seansta söylerim' diyorum, söyleyemiyorum.   Süpervizör: Söylediğinde ne olacağından korkuyorsunuz?   Terapist: Onu üzeceğim. Ya da belki... belki ben de bu ilişkiyi bitirmek istemiyorum. Çok güzel çalıştık.   Süpervizör: Bu çok dürüst bir farkındalık. Şunu düşünelim: bu ilişkiye devam etmek kimin çıkarına hizmet ediyor — danışanınızın mı, yoksa sizin bağ ihtiyacınızın mı?   Terapist: [duraksamayla] Bu soruyu duymak istedim aslında.   Süpervizör: Sonlandırmayı ertelemek bazı durumlarda danışana değil, terapiste hizmet eder. Ve bu, danışana karşı dürüst olmamak anlamına gelir. Belki Lale'nin artık gitmeye hazır olduğunu görüyorsunuzdur da bunu onaylamakta güçlük çekiyorsunuzdur.

 

10. Özel Nüfuslar ve Sonlandırma

10.1 Çocuklar ve Ergenler

Çocuklar ve ergenlerle çalışılan terapilerde sonlandırma süreci, ebeveyn/bakıcıların da dahil edilmesini gerektirir. Drewes ve Schaefer (2010) çocuk merkezli oyun terapisinde sonlandırmanın çocuk için somutlaştırılması gerektiğini; oyun, hikâye ya da sembolik jestlerin (örn. terapistle birlikte yapılan bir resmi çocuğun götürmesi) bu geçişi kolaylaştırdığını göstermiştir. Ergenlerle ise özellikle kimlik konularında tamamlanma duygusu kritik önem taşır.

10.2 Travma Deneyimli Danışanlar

Travma deneyimli bireylerle çalışmada sonlandırma, özellikle hassas bir alan oluşturur. Herman (1992), travma terapisinde sonlandırmanın terapinin üç aşamasının (güvenlik kurma, anı ve yas, yeniden bağlanma) başarıyla tamamlandığının onaylanmasıyla mümkün olduğunu belirtmiştir. Bu grupta sonlandırma, önceki terk edilme ya da ihanete uğrama deneyimlerini yeniden aktive edebilir; bu nedenle son seanslar hem özellikle dikkatlice yönetilmeli hem de olası tepkiler için açık alan bırakılmalıdır.

10.3 Kronik Ruh Sağlığı Sorunları

Şizofreni, bipolar bozukluk ya da sınır kişilik bozukluğu gibi kronik ruh sağlığı sorunlarında sonlandırma kavramı çoğunlukla farklı bir anlam kazanır. Bu durumda sonlandırma, bağlantının tamamen kesilmesi değil; yoğunluğun azaltılması ya da destekleyici bir modele geçiş biçiminde tanımlanabilir. Linehan'ın (1993) diyalektik davranış terapisi (DBT) modeli, bu tür durumlarda ilişkinin kesintisiz sürdürülmesinden ziyade becerilerin içselleştirildiğinin doğrulanmasını ön plana çıkarır.

11. Sonlandırmaya İlişkin Araştırma Bulguları: Kanıt Temeli

Sonlandırma araştırmaları, psikoterapi araştırmalarının görece az işlenmiş bir alanını oluştursa da son on yılda bu alandaki çalışmalar hızlanmıştır. Aşağıda temel bulgular özetlenmektedir:

Tablo 2. Sonlandırma Araştırmalarından Temel Bulgular

Araştırmacı(lar)	Bulgular
Marx & Gelso (1987)	İyi yönetilen sonlandırma, tedavi kazanımlarının takipte de sürmesiyle pozitif ilişkili
Swift & Greenberg (2012)	Erken sonlandırma oranı %19,7; terapötik ittifak en güçlü koruyucu faktör
Roe ve ark. (2006)	Sonlandırma kalitesi, danışanın ilerleyen dönem işlevselliğini anlamlı biçimde yordamakta
Wampold & Imel (2015)	Teknik müdahaleden çok ittifakın kalitesi sonuç değişkenlerini açıklamakta
Norcross & Lambert (2011)	Sonlandırmayı danışanla birlikte planlamak, tek taraflı karara kıyasla daha iyi çıktılar üretmekte
Gelso & Woodhouse (2002)	Orta dönemde sonlandırma konuşmalarının başlatılması ittifakı güçlendirmekte

Not. Tablo, ilgili yayınlardan derlenerek oluşturulmuştur.

12. Uygulayıcılara Kanıta Dayalı Öneriler

Sonlandırma Sürecinde Klinisyen İçin Pratik Rehber

1.  Erken konuşun: Sonlandırmayı terapinin orta döneminde gündeme taşıyın; sürpriz haline getirmeyin.

2.  Birlikte karar verin: Sonlandırma zamanlamasını danışanla birlikte belirleyin, mümkünse onu sürecin öznesi yapın.

3.  Duyguları davet edin: Danışanın veda duygularına — üzüntü, öfke, minnet — yer açın; bunları patolojikleştirmeyin.

4.  Kazanımları somutlaştırın: 'Neyi farklı yapıyorsunuz?' sorusunu düzenli olarak sorun; ilerlemeyi görünür kılın.

5.  Nüks önleme planı yapın: Olası zorluklara karşı kişiselleştirilmiş bir strateji listesi hazırlayın.

6.  Yeniden başvuruyu normalleştirin: 'Kapı açık' mesajını net biçimde verin; geri dönmek başarısızlık değildir.

7.  Karşıaktarımı izleyin: Sonlandırmayı erteleme dürtüsünüzü süpervizyon ya da kişisel terapi aracılığıyla işleyin.

8.  Etik yükümlülüklerinizi bilin: Yönlendirme, referans kaynakları ve acil durum planlamasını ihmal etmeyin.

 

13. Sonuç

Sonlandırma, psikolojik danışmanın ve psikoterapistin belki de en derin ve en karmaşık becerilerinden birini içerir: hem bir ilişkiyi onurla kapatmayı, hem de danışanı güçlendirilmiş, daha bağımsız ve daha hazır biçimde hayata göndermesini. Bu yazıda incelediğimiz kuramsal çerçeveler göstermektedir ki sonlandırma; bir son değil, bir geçiş; bir vedalaşma değil, içselleştirilmiş büyümenin onaylanmasıdır.

Klinisyenin görevi, bu geçişi danışanın bireysel ritmine, bağlanma örüntülerine, kültürel bağlamına ve klinik ihtiyaçlarına duyarlı biçimde yönetmektir. Araştırmalar, iyi yönetilen bir sonlandırmanın yalnızca terapötik kazanımları pekiştirmekle kalmadığını, aynı zamanda danışanın ilerleyen dönemde yardım aramaya olan istekliliğini de artırdığını ortaya koymaktadır.

Son olarak şunu hatırlatmak gerekir: sonlandırma, terapist için de bir öğrenme sahnesıdır. Her veda, hem danışanın büyümesini hem de klinisyenin kendini yansıtmasını mümkün kılan bir ayna sunar. Bu aynaya dürüstçe bakabilen klinisyen, hem mesleki hem de insani olarak gelişmeye devam eder.

Kaynakça

 

American Psychological Association. (2017). Ethical principles of psychologists and code of conduct (2002, amended June 1, 2010 and January 1, 2017). https://www.apa.org/ethics/code

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84(2), 191–215. https://doi.org/10.1037/0033-295X.84.2.191

Baum, N. (2007). Therapists' responses to treatment termination: An inquiry into the variables that contribute to therapists' experiences. Clinical Social Work Journal, 35(2), 97–106. https://doi.org/10.1007/s10615-007-0077-4

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford Press.

Beck, J. S. (2004). Cognitive therapy for challenging problems: What to do when the basics don't work. Guilford Press.

Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Vol. 3. Loss: Sadness and depression. Basic Books.

Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. Basic Books.

Cummings, N. A., & Sayama, M. (1995). Focused psychotherapy: A casebook of brief, intermittent psychotherapy throughout the life cycle. Brunner/Mazel.

Drewes, A. A., & Schaefer, C. E. (2010). School-based play therapy (2nd ed.). Wiley.

Frankl, V. E. (1963). Man's search for meaning: An introduction to logotherapy. Washington Square Press.

Freud, S. (1964). Analysis terminable and interminable. In J. Strachey (Ed. & Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 23, pp. 209–253). Hogarth Press. (Original work published 1937)

Gelso, C. J., & Hayes, J. A. (2007). Countertransference and the therapist's inner life: Perils and possibilities. Erlbaum.

Gelso, C. J., & Johnson, D. H. (1983). Explorations in time-limited counseling and psychotherapy. Teachers College Press.

Gelso, C. J., & Woodhouse, S. (2002). The termination of psychotherapy: What research tells us about the process of ending treatment. In G. S. Tryon (Ed.), Counseling based on process research: Applying what we know (pp. 344–369). Allyn & Bacon.

Greenberg, L. S. (2002). Emotion-focused therapy: Coaching clients to work through their feelings. American Psychological Association.

Hayes, J. A., Gelso, C. J., & Hummel, A. M. (2011). Managing countertransference. Psychotherapy, 48(1), 88–97. https://doi.org/10.1037/a0022182

Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery: The aftermath of violence — from domestic abuse to political terror. Basic Books.

Kohut, H. (1977). The restoration of the self. International Universities Press.

Lambert, M. J. (2013). Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed.). Wiley.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press.

Maholick, L. T., & Turner, D. W. (1979). Termination: That difficult farewell. American Journal of Psychotherapy, 33(4), 583–591. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.1979.33.4.583

Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. Guilford Press.

Marx, J. A., & Gelso, C. J. (1987). Termination of individual counseling in a university counseling center. Journal of Counseling Psychology, 34(1), 3–9. https://doi.org/10.1037/0022-0167.34.1.3

Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2011). Psychotherapy relationships that work II. Psychotherapy, 48(1), 4–8. https://doi.org/10.1037/a0022180

Pope, K. S., & Vasquez, M. J. T. (2016). Ethics in psychotherapy and counseling: A practical guide (5th ed.). Wiley.

Quintana, S. M. (1993). Toward an expanded and updated conceptualization of termination: Implications for short-term, individual psychotherapy. Professional Psychology: Research and Practice, 24(4), 426–432. https://doi.org/10.1037/0735-7028.24.4.426

Roe, D., Dekel, R., Harel, G., Fennig, S., & Fennig, S. (2006). Clients' feelings during termination of psychodynamically oriented psychotherapy. Bulletin of the Menninger Clinic, 70(1), 68–81. https://doi.org/10.1521/bumc.2006.70.1.68

Rogers, C. R. (1961). On becoming a person: A therapist's view of psychotherapy. Houghton Mifflin.

Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide. Guilford Press.

Swift, J. K., & Greenberg, R. P. (2012). Premature discontinuation in adult psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(4), 547–559. https://doi.org/10.1037/a0028226

Wachtel, P. L. (2002). Termination of therapy: An effort at integration. Journal of Psychotherapy Integration, 12(3), 373–383. https://doi.org/10.1037/1053-0479.12.3.373

Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work (2nd ed.). Routledge.

Winnicott, D. W. (1965). The maturational processes and the facilitating environment. International Universities Press.

Yalom, I. D. (2002). The gift of therapy: An open letter to a new generation of therapists and their patients. HarperCollins.

WhatsApp'ta Paylaş